4세대 실손보험 할증 구간 — 비급여 300만원이면 300%

4세대 실손보험은 직전 1년 동안 받은 비급여 보험금이 많을수록 다음 갱신 때 비급여 보험료가 최대 300%까지 할증되고, 한 푼도 안 받았으면 5% 내외 할인됩니다.
할인·할증은 2024년 7월 1일 이후 갱신분부터 적용되고 있습니다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%입니다.
1~3세대에서 갈아탈지 고민한다면, 2026년 5월 6일부터는 5세대 실손이 판매되고 있어 전환 대상과 조건부터 다시 봐야 합니다.

비급여 보험료 할인·할증 구간

보험료 갱신 직전 1년 동안 받은 비급여 보험금으로 다섯 구간을 나눕니다. 할인·할증은 비급여 특약 보험료에만 붙고, 급여(기본계약) 보험료는 그대로입니다.

등급	직전 1년 비급여 보험금	비급여 보험료
1등급	0원	5% 내외 할인
2등급	100만원 미만	유지
3등급	100만원 이상 150만원 미만	100% 할증
4등급	150만원 이상 300만원 미만	200% 할증
5등급	300만원 이상	300% 할증

할인율은 회사별 통계에 따라 조금씩 다릅니다. 산정특례 대상 질환(암·희귀난치질환 등)으로 쓴 의료비와 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비는 할인·할증 계산에서 빠집니다. 등급은 1년 단위로 다시 매겨지므로, 한 해 할증을 받았어도 다음 해 비급여 청구가 없으면 다시 내려옵니다.

4세대 자기부담률은 얼마인가요

구분	입원	통원
급여	20%	20%와 최소 공제금액(병·의원 1만원, 상급·종합병원 2만원) 중 큰 금액
비급여	30%	30%와 3만원 중 큰 금액

예를 들어 동네 의원에서 비급여 주사 8만원을 맞으면 30%는 2만4천원이지만 최소 3만원이 더 커서 3만원을 빼고 5만원을 받습니다. 이 5만원은 그해 비급여 보험금 합계에 들어가 다음 갱신 등급을 정합니다.

1~3세대에서 갈아탈 때 따질 것

2026년 5월부터는 1~4세대 가입자가 본인 보험사의 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환할 수 있습니다. 금융위원회는 5세대 보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 최소 50% 낮다고 밝혔습니다. 대신 비중증 비급여는 보장이 줄었습니다.

병원을 거의 안 가는 사람: 보험료가 낮은 쪽이 유리할 가능성이 큽니다. 가입자의 65%는 보험금 없이 보험료만 내고 있다는 정부 통계가 있습니다.
도수치료·체외충격파·비급여 주사를 자주 받는 사람: 5세대 비중증 특약은 이런 항목을 보장하지 않고 자기부담률도 50%입니다. 지금 계약의 보장을 잃는 손해가 더 클 수 있습니다.
되돌릴 길: 전환 후 보험금을 받지 않았다면 6개월 안에 철회하고 원래 계약으로 돌아갈 수 있습니다. 3개월 안이면 보험금을 받았어도 철회할 수 있습니다.
2013년 3월 이전 가입자: 2026년 11월부터 일부 보장을 빼고 보험료를 깎는 선택형 할인특약과, 5세대로 옮기면 일정 기간 보험료를 깎아 주는 계약전환 할인이 시행됩니다. 정부 예시는 5세대 보험료 3년간 50% 할인입니다.

철회 기간이 지나면 예전 상품으로 돌아갈 길이 없으므로, 최근 2~3년 실제 청구 내역을 뽑아 보고 정하는 것이 순서입니다. 보험을 아예 정리할지 고민된다면 보험 해지 전 선택지부터 보십시오. 실손 보험료도 보장성보험이라 보험료 세액공제 대상이고, 본인이 낸 병원비는 의료비 세액공제로 따로 챙길 수 있습니다.

자주 묻는 질문

4세대 할증은 보험료 전체에 붙나요?

아닙니다. 비급여 특약 보험료에만 붙습니다. 급여 부분 보험료는 할인·할증과 관계없이 손해율에 따라 조정됩니다.

암 치료 때문에 비급여를 많이 썼어요. 할증되나요?

산정특례 대상 질환으로 쓴 의료비는 할인·할증 계산에서 빠집니다. 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비도 마찬가지입니다.

할증 등급은 계속 유지되나요?

매 갱신 때 직전 1년 청구액으로 다시 정합니다. 할증된 다음 해에 비급여 청구가 없으면 할인 구간으로 돌아갈 수 있습니다.

4세대에서 5세대로도 옮길 수 있나요?

1~4세대 모두 본인이 가입한 보험사의 5세대로 별도 심사 없이 전환할 수 있습니다. 보장 범위를 넓히거나 철회 후 다시 전환하는 경우는 심사를 받습니다.

비급여 MRI도 할증 계산에 들어가나요?

산정특례 등 예외에 해당하지 않으면 비급여로 받은 보험금은 모두 합산됩니다. MRI처럼 금액이 큰 항목 한 번으로도 구간이 바뀔 수 있습니다.

출처

확인일: 2026년 11월 8일. 할인율과 전환 할인 조건은 보험사·시행 시기에 따라 다를 수 있으니 가입한 보험사 안내를 함께 확인하십시오.